カテゴリー
定年

医療費がかさんだ時は高額療養費制度

トップページ老後の健康保険はどうなるか>このページ

高額療養費は、一定の額以上の医療費の支払が免除される制度です。いくら以上が免除されるかは年齢と収入によって決まります。このページの表をみて自分がどこにあたっているかを把握しましょう。

高額療養費とは

高額療養費とは、健康保険の仕組みの一つで、同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が支給される制度です。

以下に説明する70歳未満、および70歳以上75歳未満の高額療養費制度は協会けんぽの場合です。

国民健康保険も協会けんぽとほぼ同じですが、詳細はお住まいの市区町村のホームページなどで確認してください。

75歳以上は後期高齢者医療制度になるので、詳細はお住まいの市区町村のホームページなどで確認してください。

自己負担額計算のルール

同月内とは月の1日から末日までです。

病院等が異なれば別々に計算します。

同一病院等でも、歯科と医科(その他の診療科)は別々に計算します。

同一病院等でも、入院と外来は別々に計算します。

同一病院等でも、診療科ごとに別々に計算します。

年齢によって計算方法が異なります。

70歳未満の高額療養費

区分
基準額
標準報酬月額83万円以上の人252,600円+(医療費−842,000円)×1%
多数回該当の場合は140,100円
標準報酬月額53万〜79万の人167,400円+(医療費−558,000円)×1%
多数回該当の場合は93,000円
標準報酬月額28万〜50万の人80,100円+(医療費−267,000円)×1%
多数回該当の場合は44,400円
標準報酬月額26万以下の人57,600円
多数回該当の場合は44,400円
市町村税非課税者35,400円
多数回該当の場合は24,600円

同一世帯で同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった被保険者や被扶養者が2人以上いる場合は自己負担額を合算して上記の自己負担限度額を超えた場合も払い戻されます。

ただし、夫婦であっても夫婦ともに被保険者(被扶養者でない)である場合には両者の自己負担額は合算されません。

70歳以上75歳未満の高額療養費

外来診療のみの場合、同月内の自己負担額を個人ごとに合算して、自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

区分
基準額
標準報酬月額83万円以上の人 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
多数回該当の場合は140,100円
標準報酬月額53万~79万の人 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
多数回該当の場合は93,000円
標準報酬月額28万~50万の人 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
多数回該当の場合は44,400円
標準報酬月額26万以下の人 57,600円
多数回該当の場合は44,400円
市町村税非課税者 35,400円
多数回該当の場合は24,600円

同一世帯で同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった被保険者や被扶養者が2人以上いる場合は自己負担額を合算して上記の自己負担限度額を超えた場合も払い戻されます。

ただし、夫婦であっても夫婦ともに被保険者(被扶養者でない)である場合には両者の自己負担額は合算されません。

75歳以上の高額療養費

75歳からは後期高齢者医療制度に加入します。

被保険者の所得区分 自己負担限度額
個人ごと(通院) 世帯ごと(入院を含む)
現役並み所得Ⅲ
(課税所得690万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(過去1年間で4回目以降 140,100円)
現役並み所得Ⅱ
(課税所得380万円以上)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(過去1年間で4回目以降 93,000円)
現役並み所得Ⅰ
(課税所得145万円以上)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(過去1年間で4回目以降 44,400円)
一般 18,000円
(年間上限額 144,000円)
57,600円
(過去1年間で4回目以降 44,400円)
低所得者Ⅱ(住民税非課税者等) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(所得が一定水準以下) 15,000円

自己負担上限額は、個人ごとを適用後に世帯ごとを適用します。

過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり上限額が下がります。

月の途中で75歳になり後期高齢者医療制度に加入した方は、誕生月の自己負担額限度額が通常の2分の1になります。

申請手続き

申請に必要なものをそろえて市区町村役場の国民健康保険の窓口に行きます。

必要なものは次のものです。市区町村のホームページで確認してください。

□ 国民健康保険被保険者証
□ 高齢受給者証(70歳以上のかた)
□ 医療機関等が発行した領収書
□ 世帯主名義の金融機関の通帳等(金融機関名、店名、口座番号等がわかるもの)
□ 印かん(スタンプ式を除く)
□ 世帯主及び療養を受けた人の個人番号確認に必要な通知カードまたは個人番号カード等

*振込先は世帯主名義の口座です。世帯主以外の人が自分の口座を指定することはできません。

なるべく事前に、次で説明する限度額適用認定証を入手しましょう。

限度額適用認定証

高額療養費制度によって、高額な医療費を負担したときは、あとから申請することで自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。

この場合は、先に自分で払わなければならないため、当面は大きな負担になります。

最初から窓口での支払が自己負担限度額におさまる、限度額適用認定証を利用しましょう。

限度額適用認定証を保険証と併せて病院等の窓口に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

限度額適用認定証を保険証と併せて病院等の窓口に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

「限度額適用認定証」は、結果的に医療費が少なく済んで使わなかったとしても、何もペナルティはありません。

特に入院が決まったら、高額になるのは目に見えているので、できるだけ速やかに申請しましょう。

長期高額疾病

特定疾病に指定されている、人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方については、健康保険の自己負担の限度額は10,000円です。

病院が高額療養費という制度があることを教えてくれることがあるかもしれませんが、手続きまではしてくれません。事後申請も事前認定も自分で手続きしなければ適用されないのでご注意ください。