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医療費がかさんだ時は高額療養費制度

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高額療養費は、一定の額以上の医療費の支払が免除される制度です。いくら以上が免除されるかは年齢と収入によって決まります。このページの表をみて自分がどこにあたっているかを把握しましょう。

高額療養費とは

高額療養費とは、健康保険の仕組みの一つで、同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が、自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が支給される制度です。

以下に説明する70歳未満、および70歳以上75歳未満の高額療養費制度は協会けんぽの場合です。

国民健康保険も協会けんぽとほぼ同じですが、詳細はお住まいの市区町村のホームページなどで確認してください。

75歳以上は後期高齢者医療制度になるので、詳細はお住まいの市区町村のホームページなどで確認してください。

自己負担額計算のルール

同月内とは月の1日から末日までです。

病院等が異なれば別々に計算します。

同一病院等でも、歯科と医科(その他の診療科)は別々に計算します。

同一病院等でも、入院と外来は別々に計算します。

同一病院等でも、診療科ごとに別々に計算します。

年齢によって計算方法が異なります。

70歳未満の高額療養費

区分
基準額
標準報酬月額83万円以上の人252,600円+(医療費−842,000円)×1%
多数回該当の場合は140,100円
標準報酬月額53万〜79万の人167,400円+(医療費−558,000円)×1%
多数回該当の場合は93,000円
標準報酬月額28万〜50万の人80,100円+(医療費−267,000円)×1%
多数回該当の場合は44,400円
標準報酬月額26万以下の人57,600円
多数回該当の場合は44,400円
市町村税非課税者35,400円
多数回該当の場合は24,600円

同一世帯で同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった被保険者や被扶養者が2人以上いる場合は自己負担額を合算して上記の自己負担限度額を超えた場合も払い戻されます。

ただし、夫婦であっても夫婦ともに被保険者(被扶養者でない)である場合には両者の自己負担額は合算されません。

70歳以上75歳未満の高額療養費

外来診療のみの場合、同月内の自己負担額を個人ごとに合算して、自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

区分
基準額
標準報酬月額83万円以上の人 252,600円+(医療費−842,000円)×1%
多数回該当の場合は140,100円
標準報酬月額53万~79万の人 167,400円+(医療費−558,000円)×1%
多数回該当の場合は93,000円
標準報酬月額28万~50万の人 80,100円+(医療費−267,000円)×1%
多数回該当の場合は44,400円
標準報酬月額26万以下の人 57,600円
多数回該当の場合は44,400円
市町村税非課税者 35,400円
多数回該当の場合は24,600円

同一世帯で同月内に同一医療機関に支払った自己負担額が21,000円以上となった被保険者や被扶養者が2人以上いる場合は自己負担額を合算して上記の自己負担限度額を超えた場合も払い戻されます。

ただし、夫婦であっても夫婦ともに被保険者(被扶養者でない)である場合には両者の自己負担額は合算されません。

75歳以上の高額療養費

75歳からは後期高齢者医療制度に加入します。

被保険者の所得区分 自己負担限度額
個人ごと(通院) 世帯ごと(入院を含む)
現役並み所得Ⅲ
(課税所得690万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(過去1年間で4回目以降 140,100円)
現役並み所得Ⅱ
(課税所得380万円以上)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(過去1年間で4回目以降 93,000円)
現役並み所得Ⅰ
(課税所得145万円以上)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(過去1年間で4回目以降 44,400円)
一般 18,000円
(年間上限額 144,000円)
57,600円
(過去1年間で4回目以降 44,400円)
低所得者Ⅱ(住民税非課税者等) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(所得が一定水準以下) 15,000円

自己負担上限額は、個人ごとを適用後に世帯ごとを適用します。

過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり上限額が下がります。

月の途中で75歳になり後期高齢者医療制度に加入した方は、誕生月の自己負担額限度額が通常の2分の1になります。

申請手続き

申請に必要なものをそろえて市区町村役場の国民健康保険の窓口に行きます。

必要なものは次のものです。市区町村のホームページで確認してください。

□ 国民健康保険被保険者証
□ 高齢受給者証(70歳以上のかた)
□ 医療機関等が発行した領収書
□ 世帯主名義の金融機関の通帳等(金融機関名、店名、口座番号等がわかるもの)
□ 印かん(スタンプ式を除く)
□ 世帯主及び療養を受けた人の個人番号確認に必要な通知カードまたは個人番号カード等

*振込先は世帯主名義の口座です。世帯主以外の人が自分の口座を指定することはできません。

なるべく事前に、次で説明する限度額適用認定証を入手しましょう。

限度額適用認定証

高額療養費制度によって、高額な医療費を負担したときは、あとから申請することで自己負担限度額を超えた額が払い戻されます。

この場合は、先に自分で払わなければならないため、当面は大きな負担になります。

最初から窓口での支払が自己負担限度額におさまる、限度額適用認定証を利用しましょう。

限度額適用認定証を保険証と併せて病院等の窓口に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

限度額適用認定証を保険証と併せて病院等の窓口に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。

「限度額適用認定証」は、結果的に医療費が少なく済んで使わなかったとしても、何もペナルティはありません。

特に入院が決まったら、高額になるのは目に見えているので、できるだけ速やかに申請しましょう。

長期高額疾病

特定疾病に指定されている、人工腎臓を実施している慢性腎不全、血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方については、健康保険の自己負担の限度額は10,000円です。

病院が高額療養費という制度があることを教えてくれることがあるかもしれませんが、手続きまではしてくれません。事後申請も事前認定も自分で手続きしなければ適用されないのでご注意ください。

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75歳からの健康保険

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75歳になると後期高齢者医療制度に加入します。窓口での自己負担は原則として1割になります。

後期高齢者医療制度に加入する

75歳になると、国民健康保険や健康保険からはずれて、後期高齢者医療制度に加入することになります。(一定の障害がある方は認定されると65歳から加入できます。)

75歳の誕生日当日から被保険者になります。特に手続きはいりません。誕生日前までに後期高齢者医療被保険者証が送られてきます。被保険者証は1年更新で、毎年新しい被保険者証に切り替わります。

後期高齢者医療制度の被保険者証を医療機関の窓口に提示して受診します。

自己負担割合について

外来・入院とも後期高齢者の自己負担割合は原則として1割です。

収入額が一定の基準額を超えると3割負担になります。

具体的には、同じ世帯に住民税の課税所得額が145万円以上の被保険者が1人でもいる場合は3割負担になります。ただし、収入額が383万円(被保険者が複数いる世帯または被保険者が単身の場合でも同一の世帯に70~74歳のかたがいる世帯では520万円)未満であれば、申請により1割負担になります。

3割負担になった方で、自身が3割負担であることに疑問を持つ方は、広域連合や市区町村のホームページ、市区町村の公報などで負担割合の仕組みを確認したうえで、担当窓口に相談しましょう。

保険料について

保険料は、一人ひとりにかかります。

保険料は、所得に応じて負担する「所得割(応能分)」と被保険者が均等に負担する 「被保険者均等割(応益分)」の合計です。

また、所得が低い世帯に属する人の被保険者均等割額は軽減されます。

具体的な保険料は各広域連合ごとに決まり、通常は老齢年金から差し引かれます。

後期高齢者医療制度の窓口

後期高齢者医療制度の運営は、周辺の自治体が加入している広域連合が行っていますが、各種届出の受付や被保険者証等の引き渡し等の窓口業務、保険料の徴収などは市区町村が窓口です。各種相談も市区町村の担当窓口です。

後期高齢者医療制度の仕組みは運営している広域連合によって違うところがあります。具体的に不明の点があるときはお住まいの市区町村に問合せするのが確実です。

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70歳から74歳までの健康保険

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健康保険の窓口での負担割合は3割負担ですが、70歳になると少し負担が下がって、原則として2割負担になります。

高齢受給者とは

高齢受給者とは70歳から74歳までの人です。高齢受給者には高齢受給者証が交付され、多くの人は2割負担になります。

高齢受給者証は、70歳になる誕生月の翌月(誕生日が1日の方は誕生月)から使用することができます。

協会けんぽの健康保険も、ほぼ同じ扱いです。

高齢受給者証は、健康保険被保険者証に一体化されているので、実際には、一枚の「国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証」が交付されます。

自己負担割合

70~74歳の自己負担割合は原則として2割ですが、本人や世帯内の人の収入によって3割負担になる人がいます。

3割負担になる人は、住民税の課税所得が145万円以上である人が同じ世帯にいる人です。

負担割合は高齢受給者証に記載されています。受け取ったらすぐに確認しましょう。

もし3割負担になっていて、そのことに疑問を感じるときは、市区町村のホームページ等で3割負担になる場合の基準を確認し、不明の点があれば国民健康保険の担当課に問合せしましょう。

国民健康保険の手続き等は市区町村によって扱いが異なるところがあるので、詳細を確認するときは、ご自身が住んでいる市区町村のホームページをご覧ください。

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定年後の健康保険の選択肢

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退職するときは健康保険証を返納する

会社を退職すれば健康保険証は会社を経由して保険者に返納しなければなりません。返納した後のことについて解説します。

再就職すればその会社で健康保険に加入できる

別の会社に就職するのであれば話しは簡単です。その会社が加入している健康保険に入ることができるからです。

ただし、パート勤務など、勤務時間や勤務日数が少ない人には適用されないことがあります。

再就職しなければ国民健康保険に加入する

退職後に再就職しない場合は、市町村がやっている国民健康保険に加入しなければなりません。

病気になったときに申し込むという考えは通用しません。病気になってから加入すれば、加入するべき時点にさかのぼって、ガッチリと保険料を追徴されることになります。

前の会社で入っていた健康保険を続けることもできる

会社にいたときに加入していた健康保険に継続加入するという手があります。

継続といっても前の会社とはなんの関係もありません。直接、協会けんぽなどに個人として加入することになります。

個人で加入するので、会社が払ってくれていた分も自分で負担しなければなりません。保険料が2倍(上限がある)になります。

また、退職後のことですから、手続きも会社は面倒みてくれません。自分で協会けんぽに申し込む必要があります。締め切りがあるので退職後急いで手続きしましょう。

保険料が安い方を選択する

継続するか国民健康保険に入るかは、どっちが安いかで決めることになります。

自分が差し引かれていた健康保険料を2倍し(上限がある)、次に市町村役場に行って、自分の国民健康保険料がいくらになるか確認するとよいでしょう。比べて得な(安い)方に手続きすればよいのです。

国民健康保険料は、自治体によって計算式や料率が異なるので注意しましょう。

誰かの扶養にはいれば保険料の負担がない

一番安く済むのは、息子や娘などが会社勤務などで健康保険に入っていたら、その被扶養者になることです。

これに該当すれば保険料を払わなくて済みます。収入条件がありますが、老齢年金しか収入がなければ、収入条件はクリアすると思います。

ただし、「扶養」ですから、金銭的援助など、実際に扶養している事実がなければなりません。

親を健康保険の扶養に入れる条件

特例退職被保険者制度

実施している健康保険組合が少ないので一般的ではありませんが、特例退職被保険者制度というものがあります。

特定健康保険組合という健康保険組合に加入していて定年を迎えた場合、一定の条件をクリアしていれば、特例退職被保険者になって、後期高齢者医療制度に加入するまで、現役時代の給付を受けることができます。

自分の加入している健康保険組合の制度を確認してみましょう。